台大醫院加護病房日前傳出洗腎「接錯管線」,台大昨首度召開記者會說明,事件超過2周後,共2人過世,但經第一時間血液、管路細菌培養,監控1周發現,並無細菌感染,認為死因無直接相關;但台大強調,仍對此疏失深表歉意,現也正準備提交報告給北市衛生局,若有相關責任絕不逃避。

醫護團隊 鞠躬2秒致歉

台大23日被媒體報導,有6名加護病房患者在洗腎時,遭醫護人員不慎接錯管線,原應接在RO出水口的管線,誤接到自來水出口。台大醫院發言人王亭貴在記者會一開始,就率出席的醫護團隊對此事件鞠躬2秒致歉。

王亭貴解釋,一名在洗腎室的護理師,於5月25日、26日的早班,輪班加護病房,總計幫6人洗腎,由於有名患者跨班到26日小夜班(下午4時後),被接班、負責收血的護理師發現接錯管線,當下立即通報,院方對此第一時間啟動調查,對6名病患的血液和管路進行細菌培養,監控1周後都未發現有細菌感染。

從系統結構和功能條碼機上講,條碼掃描器原理之系統由掃描器系統、信號整形、解碼三部分組成。使用形碼掃描器識別條碼時,根據不同顏色的物體,其反射的可見光的波長是不同的。例如白色物體能反射各種波長的可見光,黑色物體則吸收各種波長的可見光,當條碼掃描器光源發出的光經光闌及凸透鏡以後,照射到黑白相間的條碼上時,反射光經凸透鏡。在聚焦後,照射到條碼掃描器的光電轉換器上。於是光電轉換器接收到與白條和黑條相應的強弱不同的反射光信號,並轉換成相應的電信號輸出到條碼掃描器的放大整形電路.白條、黑條的寬度不同,相應的電信號持續時間長短也不同.但是,由光電轉換器輸出的與條碼的條和空相應的電信號一般僅10mV左右,不能直接使用,因而先要將光電轉換器輸出的電信號送放大器放大.放大後的電信號仍然是一個模擬電信號,為了避免由條碼中的疵點和污點導致錯誤信號,在放大電路後需加一整形電路,把類比信號轉換成數位電信號,以便電腦系統能準確判讀. 整形電路的脈衝數位信號經解碼器譯成數位、字元資訊.它通過識別起始、終止字元來判別出條碼符號的碼制及掃描方向;通過測量脈衝數位電信號0、1的數目來判別出條和空的數目。

承擔責任 條碼機已獲家屬理解

王亭貴表示,該加護病房因半年前才完成整建,該護理師也僅是第2次到該加護病房輪班,可能對設備不熟悉,而且,該加護病房同時設有RO水條碼掃描器和自來水的出水口,雖都有標示,但並未有「無法誤接」的防錯機制;但他強調,一切責任都由台大承擔。

事發至今,6人中有2人已出院,2人仍在院,另有2人在事發後2周以上過世;王亭貴說,監控結果顯示,當時並未有細菌感染,所以推測病人後續病況應和此事無關,但儘管如此,院方仍主動對家屬說明始末,並表達深切歉意,也獲得所有出席家屬的理解。

系統檢討 將設防錯機制

王亭貴最後強調,院方已進行系統性檢討,短時間內會完成全院加護病房的兩種出水口接頭的更換,並具有防錯措施,任何人都無法漏接,也在準備相關報告來提交給北市衛生局,後續會依照主管機關認定與指示辦理,相關責任絕不逃避。

arrow
arrow
    全站熱搜

    韓進信 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()